泰安市森源机械化工程有限公司“4•20”起重伤害事故调查报告
-2021年4月20日17时1分,泰安市森源机械化工程有限公司在泰安高新区中国物流泰安有限公司物流园内东北区域进行吊装作业时,吊装件将现场指挥作业人员砸伤,造成1人死亡,直接经济损失135万元。
事故发生后,泰安高新区党工委、管委会高度重视,要求迅速查明原因,依法依规处理,坚决防止类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省安全生产条例》等有关法律法规,高新区管委会批准成立了由高新区应急管理办公室、总工会、泰安市公安局高新区分局、泰安市交通运输局直属分局等单位人员组成的事故调查组,邀请高新区纪工委监工委、检察院派员参加,泰山区应急管理局派员协助调查,聘请四名专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
泰安市森源机械化工程有限公司〔自然人投资或控股〕;企业信用代码:91370902079651171K;注册地址:泰安市泰山区三里小区4#~4-101;法定代表人:邓光刚;注册资本:叁佰万元整;公司成立于2013年09月13日;经营范围:公路工程设计施工,建筑工程机械与设备租赁。(依法规经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)事故相关单位基本情况
中国物流泰安有限公司〔其他有限责任公司〕;企业信用代码:913709004935875075;注册地址:山东省泰安高新区龙潭路南段;法定代表人:邓玉山;注册资本:肆仟肆佰万元整;公司成立于2014年04月03日;经营范围:国际、国内货物道路运输代理;普通货运;货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜);大型货物运输;仓储、信息、装卸服务;动产不动产租赁服务;停车场服务、称重服务,商品车接送服务(不含药品车经营);餐饮住宿服务;物流服务、物流方案的设计、咨询;集装箱及其使用机具的设计、制造、销售、租赁;新能源运输车辆销售、租赁(不含九座以下乘用车);黑色金属、有色金属(不含贵金属)、钢材、化肥、日用百货;预包装食品、水泥、建筑材料,起吊运输机具的销售;进出口业务(不含国营贸易进出口);房地产开发与经营;高新技术的开发,技术服务,技术转让;物业管理;汽车修理;(依法规经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
事故发生地址为中国物流泰安有限公司院内,为泰安市森源机械化工程有限公司租用场所。2020年7月22日泰安市森源机械化工程有限公司与中国物流泰安有限公司签订了办公、场地租赁协议。
(三)事故车辆及相关人员基本情况
1、事故车辆基本情况
流动式起重机,车牌号鲁J13005,车辆识别码:LXGBJH4115A003274,总质量40.6t,总起重量65t,所有人邓光刚。出厂日期2006年04月,注册日期2006年05月10日,发证日期2019年05月30日,检验有效期至2022年05月。
重型半挂车(牵引部分),车牌号鲁J08716,车辆识别码:LBZ447DB1BA043183,整备质量8.8t,最大牵引质量40t,所有人邓光刚。出厂日期2011年08月05日,注册日期2012年04月12日,发证日期2015年12月04日,检验有效期至2021年04月。
重型半挂车(车箱部分):车牌号鲁JC936,车辆识别码:LP3WGL29G0K00069,整备质量5.3t,最大允许总质量40t,长×宽×高:13m×2.5m×2.7m,出厂日期2016年10月。
2、相关人员基本情况
郑玉东,男,56岁,重型半挂车驾驶员,在本次事故中死亡。准驾车型A2,驾驶证号:370911196410112814,有效期:2014年08月25日至2024年08月25日。住址:山东省泰安市岱岳区化马湾乡西庄村623号。
黄德鹏,男,46岁,流动式起重机驾驶员,准驾车型A2,驾驶证号:370911197405027812,有效期:2015年10月07日至2025年10月07日。住址:山东省泰安市岱岳区北集坡镇西对旧村1号。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2021年4月20日16时30分,泰安市森源机械化工程有限公司重型半挂车驾驶员郑玉东、流动式起重机驾驶员黄德鹏及另外两名员工在泰安市森源机械化工程有限公司租赁的中国物流泰安有限公司的物流园内东北区域进行吊装作业。流动式起重机南北停放,重型半挂车东西停放。郑玉东负责指挥流动式起重机和挂绳,黄德鹏负责操作流动式起重机,另两名员工分别负责协助郑玉东解绳和被吊物件的地面挂绳工作。
四人首先开始进行配重块吊装作业,至16时53分,已将4块配重块(分别为2块10吨、1块9.5吨、1块12.5吨,共计42吨)吊装到重型半挂车上,平铺于车箱内,此时配重块高度已高于车箱板高度。
16时56分,开始吊装起重机副杆。16时59分,起重机副杆吊装到重型半挂车车箱内的配重块上。此时,郑玉东站在配重块上将起重机副杆上的吊装钢丝绳解除,指挥流动式起重机驾驶员黄德鹏起吊抽绳,起重机副杆突然失稳将郑玉东从配重块上带落至地面,并砸到郑玉东身上。
(二)事故报告及应急处置情况
事故发生后,现场作业人员立即将郑玉东救出并拨打120急救电话。17时16分,120救护车到达,将郑玉东送至山东省第一医科大学附属医院进行紧急抢救,至21时许,郑玉东经抢救无效死亡。其亲属于21时21分拨打了110报警电话,高新区公安分局龙泉派出所出警核实,于22时27分将情况上报到高新区管委会值班室。管委会立即组织人员到达现场进行核实,同时将事故情况报市安委会办公室。
三、事故发生原因及性质
(一)直接原因
经调查认定,半挂车驾驶员郑玉东在明知车已超载(半挂车最大允许总质量40t)且配重块已高出车箱板高度的情况下,仍站在高于车箱板的配重块上进行违章指挥、作业,忽视起重机副杆高于车箱板可能失稳情况,是造成本次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、泰安市森源机械化工程有限公司未依法落实安全生产主体责任
(1)未建立安全责任制、安全管理制度、安全操作规程;未对员工进行定期安全教育、培训;特别是未对起重机驾驶员、吊装工、指挥人员进行岗前培训。
(2)未按照《起重机械安全规程 第1部分》GB6067.1-2010规定,未建立起重机安全工作制度、未编制起重作业计划、未明确作业现场监管人员。
2、出租方中国物流泰安有限公司对承租方泰安市森源机械化工程有限公司日常安全检查及安全管理不到位。
(三)事故类型及性质
经调查认定,泰安市森源机械化工程有限公司“4·20”起重伤害事故是作业人员违章指挥引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
1、郑玉东,泰安市森源机械化工程有限公司半挂车驾驶员,在吊装作业时违章指挥,对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,免于追究责任。
2、邓光刚,泰安市森源机械化工程有限公司法定代表人。未落实安全生产第一责任人职责,未履行安全生产管理职责,对事故发生负有管理责任,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,对其处上一年年收入百分之三十的罚款;未依法报告生产安全事故,迟报生产安全事故,对迟报事故负有责任,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条规定,对其处上一年收入百分之六十的罚款。合并处以上一年年收入百分之九十的罚款。
3、泰安市森源机械化工程有限公司,未依法落实安全生产主体责任,对事故发生负有管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,对其处二十万元罚款。
4、中国物流泰安有限公司,对承租方泰安市森源机械化工程有限公司的日常安全管理不到位。中国物流泰安有限责任公司主要负责人应作出书面检查并报上级公司,在中国物流系统内部通报批评。
五、事故防范措施建议
(一)泰安市森源机械化工程有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,建立健全公司安全管理体系,严格落实安全生产主体责任;建立健全安全责任制、安全管理制度、安全操作规程等并严格落实。实施吊装作业前要编制起重作业计划和起重作业实施方案,明确现场吊装作业人员的分工、职责;吊装指挥人员、作业人员要严格执行起重机安全工作制度、起重机作业安全规程,严禁违章指挥、违章作业、违反规章制度。公司要制定安全教育培训计划,并按照计划定期对全体人员进行安全教育、培训,编制事故应急救援预案并定期演练,职工应熟练掌握应急处置措施等。公司全体员工应以本次事故的深刻教训、举一反三、认真反思、加强学习、严格遵守各项规定,杜绝事故的发生,确保安全运行。
(二)中国物流泰安有限公司要建立专门安全生产管理机构,健全对承租单位的安全管理制度并严格落实。加强对园区各承租单位的安全监管,做好日常安全监督检查,并做好记录。
(三)泰安市交通运输局直属分局要严格落实“三必须”要求,加大对交通领域各生产经营单位的监管力度,结合当前正在开展的安全生产大排查大整治,对交通运输企业特别是各类物流园区进行全覆盖、无死角的隐患排查整治,督促企业落实好安全生产主体责任,坚决防范生产安全事故发生。
泰安市森源机械化工程有限公司
“4·20”起重伤害事故调查组
2021年7月12日
原文地址:泰安高新区